ตรวจเช็คสุขภาพใจให้กับผู้อื่น

แบบประเมินผู้อื่น

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน

*ข้อมูลผู้ทำการประเมิน
*กรอกข้อมูลบุคคลที่ท่านประเมินให้

1.ข้อมูลทั่วไป

*กรอกข้อมูลบุคคลที่ท่านประเมินให้

2.ในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาเคยอยู่ในกลุ่มนี้เหล่านี้หรือไม่?

(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

 ผู้ว่างงาน/ถูกเลิกจ้าง/ตกงาน
 ธุรกิจประสบปัญหาสภาพคล่อง/ล้มเหลว
 ผู้ป่วยโควิด-19
 ผู้มีอาการสงสัย/ผู้ที่ถูกกักตัว/เดินทางมาจากสถานที่เสี่ยง
 อาศัยอยู่ในครอบครัว/ชุมชน ที่ที่มีผู้ป่วยโควิด-19
 เป็นผู้ป่วยเรื้อรังต้องรับยาต่อเนื่อง(ระบุโรค)
 ผู้พิการ ทางกายหรือจิต
 รายได้น้อย
 มีหนี้สิน
 อื่นๆ ระบุ...